Ahora tiene la facilidad de realizar su solicitud de inscripción en la comodidad de su hogar u oficina a través de nuestra web! Debe llenar el siguiente formulario con su información y nos pondremos en contacto con usted. Para formalizar su solicitud, debe presentarse en nuestra oficina con una copia de su cédula de identidad y electoral para firmar los documentos de inscripción.

SOLICITUD DE INGRESO
Origen	SESPAS IDSS Privado Otros
Nombres y Apellidos
Cédula
Dirección Residencia
Teléfono		Celular
Hospital donde labora
Localidad
Teléfono
Cargo en que está nombrada/o
Cargo que desempeña
Tiempo en labor
Número de Tarjeta
Sueldo Mensual
A quién llamar en caso necesario
Teléfono
En caso de muerte o incapacidad entregar mis valores a:
Nombre
Parentesco
Número de Cédula
Por este medio solicito mi admisión como socio(a) de la Cooperativa de Servicios Múltiples de enfermeras graduadas y como tal autorizo a que se descuente de mis ingresos por nómina la suma de RD$ .00 para ahorros, a través de la institución para la cual trabajo y conforme a la Ley 127 de Cooperativa.